Was bietet die Pflegeversicherung für die ambulante Versorgung?

So lange wie möglich in der vertrauten Umgebung bleiben können – für die meisten Menschen, die pflegebedürftig werden, ist dies entscheidend für ihre Lebensqualität. Daher stellt man sich bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit als Erstes die Frage: Welche Leistungen für die notwendige häusliche Pflege werden von der sozialen Pflegeversicherung in welcher Höhe gezahlt? Die Pflegekasse übernimmt Leistungen für die häusliche und die stationäre Pflege. Die Höhe ist für jede Pflegestufe gesetzlich festgelegt. Wird der Versicherte zu Hause gepflegt, kann er zwischen Pflegegeld, Pflegesachleistungen und Kombinationsleistung wählen.

Pflegegeld bekommen Pflegebedürftige, die privat von Angehörigen oder Freunden - also nicht von einem professionellen Pflegedienst - gepflegt werden. Das Pflegegeld wird dem Betroffenen von der Pflegekasse überwiesen.

Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz – das sind vor allem an Demenz erkrankte Menschen – erhalten in der sogenannten Pflegestufe 0 seit dem 1. Januar 2013 erstmals Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. Das Pflegegeld beträgt hierbei 120 Euro im Monat. In den Pflegestufen 1 und 2 wird für diese Personen der bisherige Betrag des Pflegegeldes aufgestockt. Hier liegt er bei monatlich 305 Euro in Pflegestufe 1 und bei 525 Euro in Pflegestufe 2.

Wichtig: Pflegebedürftige, die ausschließlich Pflegegeld beziehen, müssen nach § 37 Abs. 3 Elftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XI – eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abrufen. Abhängig von der Pflegestufe, in die der Pflegebedürftige eingestuft ist, ist der Beratungseinsatz in Anspruch zu nehmen. So muss bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe I und der Pflegestufe II der Beratungseinsatz halbjährlich, bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III kalendervierteljährlich abgerufen werden.

Von Pflegesachleistung spricht man, wenn ein Pflegebedürftiger zu Hause durch einen ambulanten Pflegedienst gepflegt wird. Die Pflegekasse rechnet direkt mit dem Pflegedienst ab. Im Angebot sind die Pflege, Hilfen im Haushalt und seit der letzten Pflegereform auch die so genannte häusliche Betreuung.

Die aufgeführte Tabelle soll nun nochmal aufzeigen, welcher tägliche Betreuungsbedarf für welche Pflegestufe notwendig ist und welche finanziellen Ansprüche sich aus dem Pflegebedarf monatlich ergeben.

(Man spricht von eingeschränkter Alltagskompetenz, wenn Betroffene zwar körperlich fit sind, jedoch aufgrund von Demenz, geistiger Behinderungen oder ähnlicher psychischer Erkrankungen im Alltag regelmäßig Betreuung benötigen.)

Eine Alternative zu den beiden Varianten ist die sogenannte Kombinationsleistung. Hier können das Pflegegeld und die Pflegesachleistung miteinander kombiniert werden. Wird die Pflegesachleistung nicht in vollem Umfang in Anspruch genommen, so wird daneben anteiliges Pflegegeld gezahlt. Dabei wird das Pflegegeld um den Prozentsatz gekürzt, in dem der Pflegebedürftige die Pflegsachleistung in Anspruch genommen hat. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis der Pflegebedürftige Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen will, ist er für die Dauer von sechs Monaten gebunden.

Rechenbeispiel: Kombination von Pflegegeld und Sachleistungen

Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe 1 nimmt Pflegesachleistung durch einen Pflegedienst im Wert von 225 Euro in Anspruch. Der ihm zustehende Höchstbetrag beläuft sich auf 450 Euro. Er hat somit die Sachleistungen zu 50 Prozent ausgeschöpft. Vom Pflegegeld in Höhe von 235 Euro stehen ihm noch 50 Prozent zu, also 117,50 Euro.

Mit Hilfe des Pflegegeldrechners, können Sie sich hier ausrechnen lassen, wie hoch bspw. das Pflegegeld in Ihrem Falle bei einer Kombinnationsleistung wäre, nachdem der Pflegedienst mit der Pflegekasse abgerechnet hat.

Welche weiteren Leistungen der Pflegeversicherung gibt es noch?

Verhinderungspflege

Der Anspruch auf Verhinderungspflege besteht, wenn die Pflegeperson, die pflegt, (auch neben einem Pflegedienst) wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist. Der Grund ist also letztlich unbedeutend. Während dieser Zeit wird die Hälfte des Pflegegelds weiterbezahlt. Verhinderungspflege wird für höchstens vier Wochen (28 Kalendertage) im Kalenderjahr gezahlt. Aufwendungen der Pflegekassen können sich im Kalenderjahr auf bis zu 1.550 € belaufen, wenn die Verhinderungspflege durch Pflegepersonen sichergestellt wird.

Aufwendungen sind zum Beispiel:

• Verdienstausfall und Fahrkosten.
• Die Kosten für einen gewerblichen Pflegedienst.
• Kosten für die allgemeinen Pflegeleistungen gelten als nachgewiesen, wenn sie durch eine entsprechende Quittung o. ä. belegt sind. Im Übrigen muss es sich bei diesen Pflegepersonen nicht um vorgebildete Pflegekräfte handeln.

Der Anspruch auf Verhinderungspflege ist für das entsprechende Kalenderjahr erschöpft, wenn der zulässige Zeitraum von vier Wochen (28 Kalendertagen) ausgeschöpft ist, selbst wenn der theoretisch mögliche Erstattungsbetrag noch nicht erschöpft ist. Wenn also der Erstattungsbetrag oder der Zeitraum erschöpft sind, dann ist der Anspruch für das ganze Jahr ausgeschöpft. Eines von beidem reicht.

Eine Beschränkung der Kostenerstattung auf den Betrag des Pflegegeldes bei der Pflege durch Familienangehörige oder Haushaltsangehörige erfolgt nicht, wenn dargelegt wird, dass die Durchführung der Ersatzpflege der Erzielung eines Erwerbseinkommens dient.

Stundenweise Verhinderungspflege gemäß § 39 SGB XI  

Stundenweise Verhinderungspflege kann beantragt werden, wenn die Pflegeperson an einzelnen Tagen weniger als acht Stunden verhindert ist (z. B. um am Vormittag oder Nachmittag Einkäufe, Behördengänge oder Ähnliches zu erledigen). Voraussetzung ist ferner, dass die Pflegeperson an diesen Tagen auch selbst eine Pflegeleistung erbringt. Hier findet keine Kürzung des Pflegegeldes statt.

Tageweise Verhinderungspflege

Tageweise Verhinderungspflege kann beantragt werden, wenn die Pflegeperson für einen zusammenhängenden Zeitraum mit Ausnahme des ersten und letzten Tages mindestens acht  Stunden verhindert ist.

Kurzzeitpflege

Die Kurzzeitpflege ist auf maximal vier Kalenderwochen pro Jahr beschränkt. im Prinzip ist es eine vollstationäre Heimunterbringung, nur dass sie von vornherein zeitlich begrenzt ist. Die vorübergehende Unterbringung in einem Pflegeheim kann nötig sein, wenn beispielsweise im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt die Wohnung umgebaut werden muss, um den Bedürfnissen des zu Pflegenden entgegenzukommen;die Pflegeperson plötzlich ausfällt und keine Ersatzpflege zur Verfügung steht; sich die Pflegebedürftigkeit vorübergehend erheblich verschlimmert. Sie dient im wesentlichen zur Entlastung für pflegende Angehörige.

Die Pflegeversicherung leistet hier einen festen Betrag unabhängig von der Pflegestufe: 1.550 €  pro Kalenderjahr.

Anteiliges Pflegegeld wird während einer Kurzzeitpflege jeweils für bis zu vier Wochen je Kalenderjahr in Höhe der Hälfte der vor Beginn der Kurzzeitpflege geleisteten Höhe weitergezahlt.

Zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI

Altersverwirrte, demenzkranke, geistig behinderte oder psychisch kranke Menschen, die pflegebedürftig sind, müssen verstärkt beaufsichtigt werden. Dafür können zusätzliche Betreuungsleistungen beantragt werden. Je nach Betreuungsaufwand sind das 100 Euro monatlich (Grundbetrag), beziehungsweise 200 Euro monatlich (erhöhter Betrag). Der Anspruch auf diese zusätzlichen Leistungen wird ebenfalls im Rahmen der Begutachtung ermittelt.

In leichteren Fällen können somit bis zu 1.200 € pro Jahr für diese Leistungen bezahlt werden, in schwereren bis zu 2.400 €.  Die Kosten für die nötigen Maßnahmen werden nach Vorlage der Rechnungen für die anerkannten Betreuungsangebote von der Pflegekasse erstattet. Allerdings ist der Betrag zweckgebunden zum Beispiel für bestimmte Betreuungsangebote. Diese Leistung kann auch ohne eine Einordnung in eine Pflegestufe gezahlt werden.

Zuschuss zum Verbrauch bestimmter Pflegehilfsmittel

Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für die Pflegehilfsmittel, die die häusliche Pflege erleichtern. Dabei wird zwischen zwei Arten von Pflegehilfsmitteln unterschieden:

• Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel sind zum Beispiel Desinfektionsmittel oder Einmalhandschuhe. Hierfür zahlt die Pflegekasse bis zu 31 € monatlich.
• Technische Hilfen sind nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel und werden bevorzugt geliehen. Hierzu gehören beispielsweise Pflegebetten oder Hausnotrufsysteme. Hierbei trägt der Pflegebedürftige (ab 18 Jahren) grundsätzlich 10 Prozent der anfallenden Kosten, maximal 25 Euro.

Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes

Die Pflegekassen zahlen finanzielle Zuschüsse für "Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes" des Pflegebedürftigen, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird.

In der Praxis bedeutet dies, dass es die Möglichkeit gibt, nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit (nach Gewährung einer Pflegestufe) die Wohnung so anzupassen, dass sie weiterhin längerfristig genutzt werden kann.

Die typischen Umbauten für die Pflege zu Hause sind: Badumbauten (Dusche statt Wanne), ebenerdiger Zugang zur Dusche, Türverbreiterungen für den Rollator oder den Rollstuhl, das Beseitigen von Türschwellen, Rampen. Achtung: Haltegriffe, Toilettensitzerhöhungen können als Hilfsmittel selbständig verordnet werden.

Vorausgesetzt dadurch wird

• die häusliche Pflege wäre ohne diese Maßnahme nicht möglich;
• die häusliche Pflege wäre in erheblichem Maße erleichtert;
• eine selbstständigere Lebensweise des Pflegebedürftigen ist erst dann wiederhergestellt.

Sind die Voraussetzungen geklärt, kann eine Wohnraumanpassung von der Pflegekasse mit bis zu 2.557 € pro Maßnahme unterstützt werden. Dieser Zuschuss wird ohne Einkommensprüfung gewährt. Leben mehrere Pflegebedürftige in einer Wohnung, ist der Gesamtbetrag auf 10.228 € begrenzt.